让人才资源与技术资源“上下贯通”，让病人少跑路，使医疗卫生体系建设密切服务于人民群众看病就医的需求，这是政府推动医联体建设的初衷。

医联体，全称是区域医疗联合体，其形式一般是将同一个区域内的医疗资源经过机制性整合在一起，由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、乡镇卫生院组成发展共同体。截至2017年底，全国所有三级公立医院参与了医联体建设，全国已形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网四种医联体模式，与此同时在医联体的内部分工协作的机制、内部优质资源上下贯通等方面，也进行了一些积极的探索和创新。

国务院颁发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。2019年是全国医联体建设至关重要的一年，医联体建设目前进展如何？下一步走向如何？建设的关键在哪儿？如何使医疗机构组合后形成“1+1〉2”的效果？带着这些问题，5月27日—31日，全国政协副主席何维率全国政协委员视察团赴山东省就“推进医疗联合体建设和发展”开展专项视察，以期通过研究山东医联体建设发展这个局部，了解全局、反映全局，为推动医联体全局工作提出有针对性的意见和建议。

建设医联体共建共享共赢是关键

5月28日，早上7时，山东省立医院产科主任王谢桐、泌尿外科医生尉立京和小儿外科医生刘桂海，一同驱车从济南出发，赶往菏泽市东明县人民医院。与此同时，该院对外合作与医务社会工作处处长宋开兰，正带领医院不同科室6名专家赶赴菏泽市立医院。这两家医院，都是山东省立医院医联体合作单位。

据山东省立医院党委书记赵升田介绍，自2013年山东省立医院开启医联体建设工作以来，截至目前，已经与34家医院签订医联体协议，成立了15家专科联盟。合作医院既包含市级医院，也有乡镇医院。

在山东省，像省立医院这样的由大医院牵头组建的医联体已有不少。

据了解，山东省从2016年开始探索医联体服务模式。2017年，山东省制定了《山东省医疗联合体建设推进工作方案》，进一步加快了医联体建设步伐。截至目前，山东省范围内医联体主要有四种：一是城市三级医院牵头构建的“1＋X”医疗集团55个；二是县镇村一体化管理的医共体115个；三是以专科协作为纽带的专科联盟182个；四是面向基层开展服务的远程医疗协作网101个，互联网医院46家。“2018年，全省近60%的县（市）实现了90%的病人看病不出县。”山东省副省长于杰表示，调查显示，山东省门诊患者满意度居全国第一，住院患者满意度居全国第三，总体满意度居全国第一。

尽管山东推进医联体建设发展取得了一定成绩，但在视察过程中，视察团也发现山东在医联体建设整体推进过程中仍存在一些困境，医联体发挥的作用尚有提升的空间。

“已组建的医联体多为政府部门牵线形成，采取技术帮扶和业务合作的松散型联合模式。”何维表示，现行体制下采取契约形式、以大医院发挥帮扶作用为主的医联体只能算是初级阶段，搭了个松散框架，医疗机构之间的相互合作停留在表面，缺乏深度融合。“医联体成员单位名义上资源互通，其实多强调大医院的帮扶角色。基层医疗机构与中心医院签署托管合作协议，大医院作为托管方为其提供技术帮扶、人才培训，并且选派专家定期到基层医院坐诊，以此来提高基层医疗服务能力。但资源如何互通、利益如何分配，并无明确的规则和要求。由松散型医联体向紧密型医联体方向转变应是当下工作的重点。”

“建设医联体，共建、共享、共赢是关键。”北京市医院管理局原党委书记方来英委员表示，医联体内部各成员之间的联合，既要有政府主导下的统筹规划，也要有“自由恋爱”式的自主选择。“如果没有政府主导，容易出现‘诸侯割据’式的混乱局面。如果没有自由组合，缺乏利益纽带，容易出现‘同床异梦’式的‘拉郎配’。政府主导意味着医联体应建立在区域卫生规划的基础上，不能完全由大医院主导，避免大医院盲目逐利；自由组合意味着医联体内部成员既能保持各自的独立，又能步调一致，从而实现医疗资源的优势互补。只有兼顾各方利益，上下同心，患者才能成为真正的受益者。”

与方来英的看法相似，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红认为，山东省属（管）医疗机构网格化管理需要进一步协调。她表示，国家已经明确要求各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。但目前在济南市，山东省属（管）医疗机构基本上采取各自为战自由联合的模式，没有按照医院类型、学科优势、地理位置等融入济南市网格化医疗服务体系。

“从山东的做法来看，医联体管理制度和运行机制主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些约定来进行，缺乏刚性的要求和制度的保障，导致约束力不强。”全国政协人口资源环境委员会原驻会副主任凌振国委员表示，医联体成员“过小家庭日子”习惯了，现在回归“大集体”不习惯，对医联体管理挑战较大。即便是紧密型的医疗服务集团内的医疗机构，仍然在医保报销、基本药物制度等方面未能实现步调一致，这也导致一些医联体应有的优势成了“纸上谈兵”，失去了现实意义。“要想达到医改的目标，医联体还有很长的路要走。”

实现分级诊疗需要一系列制度支撑

家住济南市天桥区工人新村的王大爷，患高血压和心脏病已经多年，他定期到社区卫生中心做检查。他觉得社区卫生中心离家近还很方便，但平时看病还是会去大医院，“来这就只是拍一下心电图、量量血压。”

跟社区卫生中心相比，有的卫生服务站比较冷清，一天接诊量加起来不过40人。但在驻济一家大型三甲医院的门诊大厅，各科室专家诊室前却排满了人，很多专家号已经排到30多位，有的甚至已约满。

一直以来，看病难、看病贵是老百姓关注的热点问题。相对于基层医疗机构，大多数患者更倾向于选择优质医疗资源扎堆的大医院就诊。

据了解，目前，山东基层诊疗人次约占全省门诊人次60.3%，距国家要求的65%的目标还有差距。

为破解大医院门庭若市和基层医院门可罗雀的难题，2015年底，山东省出台《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（以下简称《实施意见》），从提升基层服务能力、强化政策导向作用等方面提出10项具体推进措施。根据《实施意见》，2020年要全面实施分级诊疗，实现“小病就医在基层、大病就医不出县”，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

视察团也表示，推进医联体建设目的不是“跑马圈地”，把病人都虹吸到大医院来。而是在于疏导优质医疗资源上下贯通，进而形成健康有序的分级诊疗秩序，满足人民群众健康需求。

然而，在视察中，视察团发现，有些地方还存在着医患双方对分级诊疗的认同度不足的现象，在广大社区居民中尚未形成就诊的普遍习惯，在医疗机构也未形成规范化的激励制度及政策支撑，以及信息化平台的薄弱等问题。

“实现分级诊疗，需要一系列制度支撑，包括现代医院管理制度、医保制度等，只有投入，没有体制机制改革很难达到效果。”在北京大学医学部主任助理吴明委员看来，分级诊疗是利益格局和资源的再分配，如果单纯机械地实施诊疗分级，而没有相应的补偿机制，这种改革必定无法持久进行下去。“目前，公立医院处于诊疗服务的主导地位，要让公立医院主动地将病人放手给基层，政府必须建立公立医院‘舍得放’的利益导向机制，通过增加财政投入、改革医保支付方式调控、合理调整劳务价格、加强费用控制和改革分配制度等手段，切实解决公立医院医务人员收入和医院发展的后顾之忧。”

“目前，医疗领域公认的一个问题就是，基层患者被大医院虹吸的主要原因是患者对家门口的医生不信任，所以首先要解决信任问题，没有信任最后就会产生虹吸。”作为一名基层医务工作者，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩委员表示，实施分级诊疗制度，首先要夯实基层医院服务能力，包括家庭医生签约服务、慢病管理、康复护理、安宁服务等，“通过家庭医生实现首诊在基层，家庭医生解决不了的问题由二、三级医院的医生团队共同负责。”不过，在吴浩看来，目前人才资源匮乏是家庭医生制度推进中的一大难题。“我国目前培训合格且真正注册的全科医生仅有6万余人，许多人并不愿意做全科医生。要留住人才必须要从待遇、晋升空间等多方面予以支持。”

“基层医疗资源难以有效利用的背后，基层医疗卫生机构积极性欠缺也是一大原因。”中华医学会党委书记李国勤委员认为，目前推进分级诊疗还存在基层医院积极性不高等方面问题。“要让基层医生有看病积极性，关键在于管理上的放权和收入分配。因此要给基层卫生机构管理者自主经营管理的权力，政府减少对基层机构在用人、进人、收入分配上的过多直接干预。只要基层医院医生有积极性，是有办法把一部分病人留下来的。”

“分级诊疗制度并不是一项单一的制度，不仅在服务体系上需要不同等级的公立医院和基层医疗机构同时参与，医保、医药联动改革也始终迫切。”北京中医医院急诊科主任姚卫海委员表示，分级诊疗在制度设计上既要让患者、医疗机构和政府多个层面目标一致、同频共振，还要完善医疗保障制度，同时给基层充分赋权，切实发挥基层的健康守门人作用。“仅靠不同级别医疗机构医保报销比例的差别化来引导患者到基层就诊的作用非常有限。对很多患者来说，即便基层医疗机构的报销比例比大医院高，患者还是会选择去大医院看病，但医保支付方式的改革直接影响医院和医生的行为。”

双向转诊的开展必须完善保障政策

日前，青岛市西海岸新区中心医院健共体单位灵山卫中心卫生院迎来一名特殊病患，他是一位与死神擦肩而过，被中心医院成功抢救后，在卫生院进行后期康复治疗的患者；这也是西海岸新区中心医院健共体成立后，第一位经双向转诊进行后续治疗的患者。

所谓“双向转诊”制度，即小病在社区看，超出社区诊疗能力和范围的向医联体内部上一级医院转，病人病情稳定后再转回社区康复。医联体是双向转诊系统实施的重要方式。

“我省医联体经过一段时间的试点和推广，双向转诊的就医秩序已初步形成。”山东省卫健委副主任马立新表示，近年来，山东省通过医联体分级诊疗信息平台和转诊“绿色通道”落实双向转诊，在很大程度上解决了患者上转顺畅、下转梗阻的问题，初步实现了优质医疗资源下沉和共享。“2018年，仅山东省立医院转入济南市中区医院的患者就达1151人次。”

不过，马立新也表示，在双向转诊推进过程中还存在一定问题，比如组织机构不够完善、运行机制不够健全、医保杠杆作用没有很好发挥、基层能力提升不够明显等，都需要探索完善，实现改革阶段逐次提升。

“双向转诊是分级诊疗的重要内容，也是医联体有效运行重要的实现途径。”视察团表示，尽管我国医联体下的双向转诊体系建设已经有了很大进步，但在实践过程中常出现“转上容易转下难”的“单向转诊”局面。同时，在视察中也发现，医疗机构之间的双向转诊还存在明显的脱节，阻碍了医联体的健康发展。

“双向转诊的有序开展必须完善保障政策并健全配套机制，驱动其有序运行，从而引导个体的全面参与。”北京医院院长王建业委员表示，顶层规则的宏观调控是双向转诊制度有效实施的关键，配套保障政策应与医联体及双向转诊协同推进。“双向转诊制度在发达国家社区医院成功运转的背后，起实际作用的是一条非常完备的制度链条。政府部门作为‘掌舵人’而非‘划桨人’，应统筹规划区域卫生资源，完善医联体的建设，细化双向转诊规章制度和实施指南，从宏观层面面建立科学合理的政策保障体系，促进医保、医药、医疗服务价格等制度与医联体及双向转诊有效联动，为双向转诊的顺利实施保驾护航。

“只有建立规范的转诊制度，制定统一的转诊标准，对所需转诊的病症、转诊时间、转诊方向进行详细规定，才能实现连续有效的双向转诊。”在农工党河南省委会专职副主委花亚伟委员看来，转诊标准无据可依，转诊通道平台不畅通，导致双向转诊系统混乱。“由于转诊政策不明，患者是否转诊主要依靠医生主观判断，这意味无法做出理性的抉择。相关部门应结合实际情况，明确各级医院的功能定位、服务项目和职责，细化双向转诊标准，并建立相应的考核奖惩和监督机制，使各级医疗机构和医生在推进分级诊疗时有章可循。”

“要充分发挥医保在双向转诊中的杠杆作用，改革医联体内医保支付方式，按病种、人头等多种复合付费方式打包预付给医联体，引导大医院主动开展双向转诊。”中国中医科学院广安门医院食疗营养部主任王宜委员认为，在医联体内不同级别医疗机构间医保报销比例差额在10%~15%，对有支付能力的患者来说这不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者宁愿自付多出一些也要满足就医需求。此外，她表示，基本药物制度在实际执行过程中仍出现不同程度的目录内药品“不够用、用不上和不能用”的现象，以至于影响基层医疗机构的正常诊断和治疗工作，致使患者下转基层不能得到连续治疗。

“从患者角度来看，宣传、对基层医疗机构医疗技术的信任度、就诊体验方便性等是影响双向转诊推进的重要因素。”北京协和医院副院长李冬晶委员表示，协和医院一项内部调研显示，86%的门诊患者疾病并无需在协和医院就诊，但他们依旧宁可在拥挤、体验不佳的就医环境中问诊，而不愿去一、二级医疗机构。“究其原因，基层医疗机构中高级职称人员比例少，高精端医疗技术难以与三级医院抗衡，造成患者对社区卫生服务机构医务人员的诊疗水平的信任度低，阻碍了康复期下转的实行。”

同时，李冬晶也指出，很多医务从业者对双向转诊制度的原则、流程和方式没有充分的认识，导致医务工作者在就诊过程中不能向患者清楚说明双向转诊的相关内容，间接导致很多患者不能够做到基层首诊，康复期也不知道可以下转到下级医疗机构。

“医联体建设正在紧锣密鼓地向前推进，而将医联体真正建设成为服务、责任、利益和管理共同体，需要做的工作还有很多。”何维表示，政府部门要加强统筹指导，建立健全工作协调机制，强化政策保障，完善组织体系，整合优质资源，优化内部协作，让各方都能从医联体的合作中充分受益，让医疗资源真正动起来，医联体才能“连体”又“连心”，并最终让患者受益。