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“三医联动”促进公立医院改革
——农工党中央2016年大考察调研综述

中国政协网    www.cppcc.gov.cn    日期:2017-02-03    来源:人民政协报
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■调研背景

“三医联动”,指的是医疗、医保、医药联动。

受中共中央委托,农工党中央将“通过‘三医联动’促进公立医院改革”作为2016年大考察调研课题,力求坚持中共十八届五中全会所确定的“三医联动”的体制机制改革方向,选择公立医院改革这一医改难题,通过开展大考察的主调研和配套预调研、协同调研、相关座谈会等方式,分析主要存在的问题,研究解决对策,为推进健康中国建设和新型城镇化建设、实现全面建成小康社会目标贡献力量。

释放医改活力

使公立医院真正自主管理

作为以医药卫生领域为主的民主党派,医改问题是农工党中央长期关注的重点。在2016年的大考察中,农工党中央从国家层面探索基本医保的整合工作。不仅如此,还采取了“主次结合”、“点面配合”的调研方式,先后赴6个省市开展专题调研———

2016年2月和4月,农工党中央专职副主席何维带队分别赴安徽省和河南省进行了预调研,就新农合开展情况、公立医院改革对新型城镇化的促进作用等进行专题调研;

2016年3月,农工党中央常务副主席刘晓峰率全国政协“深化医药卫生体制改革”调研组,赴北京市和浙江省进行调研;

2016年4月10日晚,农工党中央主席陈竺率调研组一行抵达上海,这是主调研,也标志着农工党中央2016年大考察正式启动。

随后,调研组还赴安徽、河南补充调研……

通过梳理,调研组总结了各地医改取得的积极成效和值得全国关注的创新经验———

安徽新农合经验。安徽2003年建立新农合制度,2008年实现全省覆盖,形成“省级定政策、市级抓落实、县级管执行、全省六统一”的特色,“三医”由卫生部门统筹管理。现已完成180种常见病的病种付费改革,与医疗救助有机衔接。大病保险全覆盖,大病保障实际补偿水平近80%,超大额患者接近90%,为精准扶贫提供了有力的健康支撑。

上海家庭医生签约服务经验。上海开展实行10个区的家庭医生制度建设试点,实行一个社区家庭医生、一家区级医疗机构、一家市级医疗机构的签约模式,优先向老人与慢病居民签约。实现了基层首诊,双向转诊,“管健康”和“管费用”并举。

河南县级公立医院综合改革经验。河南省将县级公立医院综合改革纳入省政府十大民生工程,常务副省长任医改领导小组组长,各县(市)均成立了以县(市)长为组长的领导小组,为改革提供了强有力的组织保障。统筹推进体制机制创新,对公立医院因为药品零差率销售减少的合理收入,20%由各级财政予以补偿,80%通过调整医疗服务价格进行补偿,调整后的收费项目纳入医保支付,不增加群众就医负担。

北京公立医院综合改革全面启动。2016年北京市出台了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》,主要思路是以取消药品加成、设立医事服务费来逐步破除以药补医机制,通过调整医疗服务价格建立科学补偿机制,以开展药品阳光采购降低药品价格,置换改革空间。同时,配合医保支付制度改革、分类补偿财政政策、建立现代医院管理制度、改革人事薪酬制度等一系列政策改革,综合施策,实现公立医院改革目标。

浙江省“双下沉、两提升”工程。浙江省借力城市优质医疗资源补基层短板,以“人才下沉、资源下沉”为手段,努力引导优质医疗卫生资源流向基层,支持基层医疗卫生机构“服务能力提升,服务效率提升”,积极推进分级诊疗试点。

各地的环境不尽相同,但这些城市取得成绩都令人瞩目,也为全国医改提供宝贵的借鉴意义。何维认为,目前国内探索了多种“三医联动”的医改模式,调研所在的这些地方有较突出的代表性,也表明了“三医联动”对深化医改的重要意义和有效促进作用,从侧面展现了我国医改实践显示出的强大创新活力与实施成效。

改革的成功关键在于协同各部门的合力,把握深化医改的重点原则,确保正确的医改方向。调研组表示,医改进程中首先要坚持以人民为中心、以群众健康需求为导向配置公共卫生和医疗卫生资源,从以治疗为中心转向以预防与康复护理为中心,建立以人为本的一体化、全周期服务模式。此外,要进一步明确公立医院的职能定位,实现从提供医疗服务的主体,向组织实施分级诊疗、为基层培养和提供全科医生、组建国家及区域慢病防控中心等新功能的方向转变。而针对“三医联动”协同不足,难以形成改革合力的矛盾,要打破部门“藩篱”,建立覆盖全国的公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等医疗健康信息系统,加强对医生和医院行为的监控。还要加快形成决策、执行、监督相互制衡的体制与机制,使公立医院真正自主管理和运营。

加大健康服务供给侧改革力度细化“三医联动”改革方案

在安徽阜阳市,调研组了解到,当地人口超过千万,但其县域每千人床位数仅2.96张,沿淮河三个国家级贫困县更低,远低于全国4.84张、全省3.73张的平均水平。虽然安徽省新农合改革取得一些成果,但在基层依然面临医疗资源不足等问题。

与此同时,调研组还注意到,有些普遍存在的问题在此次考察的地方都有存在———医疗卫生资源的区域、城乡差距巨大,制约了新型城镇化建设和脱贫攻坚的开展;体制机制的障碍,导致医药卫生治理呈现碎片化;医疗卫生支出增长过快,人民群众健康支出负担过重……这些问题不仅制约着卫生事业健康发展,还给新型城镇化建设、脱贫攻坚等其他相关重要工作带来不利影响。

医改不是一个区域或一个省份的事,而是关乎全社会老百姓的切身利益,也直接关系促进新型城镇化建设。因此,加大健康服务供给侧改革力度,积极应对人口老龄化,协同推进新型城镇化建设成为调研组的共识。何维在专题座谈会上指出,要强化党委、政府对医改的组织领导。“医改领导小组应进一步加强统筹医改相关部门的工作力度,研究制定并细化‘三医联动’实质性改革方案,从医疗服务、医疗保障、医药供给联动改革入手,并逐步向人事薪酬、医学教育、科技支撑、法治建设等相关领域深化拓展,提升医改系统性设计水平,提高改革的综合效能,并为构建权责一致的大健康管理体制探索方向。”在互动交流中,调研组认为,加大健康服务供给侧改革力度,一方面为大量农村人口进入城镇提供公平可及的公共卫生和医疗服务等健康相关公共品;另一方面大力发展健康服务业,推动社会力量参与健康中国建设,形成拉动经济增长的新业态,吸纳更多人员就业。因此,要引导公立医院与社会资本相结合,以科技创新、药械审评审批制度创新和医保报销政策创新为抓手,抓住生命科学、生物技术与网络信息、3D打印等融合的机遇,发展生物医药及医疗器械产业,依托大城市群建立若干健康制造业和服务业聚集区;依托现有2100余家三级医院和4100余家二甲医院的技术和管理人才,在一二线城市的卫星镇和三四线城市大力发展医养结合型养老护理产业,增加社会资本举办医疗机构床位,消化房地产库存,培育一批以养老护理为主导产业的中小城镇。

加强全科医生体系建设

完善医疗卫生规划

在考察上海市仁济医院和龙柏社区卫生服务中心时,调研组就医生待遇、医患关系、医保支付、医药流动等问题,与医生、护士、病人及其家属进行沟通交流,也听取了社区“1+1+1签约”的情况汇报,大家对这种新型的服务模式表示赞赏。

从2011年开始,上海开展实行10个区的家庭医生制度建设试点,启动“1+1+1”签约模式——即病人每年自愿选取社区卫生服务中心、区中心医疗中心和三甲医院各一家,优先向老人与慢病居民签约。对到组合外就诊的,则需由其家庭医生或签约医疗机构转诊。同时,逐步开展医保支付制度改革试点,形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制,夯实稳定的签约服务关系。患者签约后,可享有预约优先就诊、转诊绿色通道,慢病长处方以及延续上级医院用药、优先入住老年护理机构等优惠。实现了基层首诊,双向转诊,“管健康”和“管费用”并举,197万高血压患者和60万糖尿病患者因此受益。这种充分发挥基层首诊的就医模式,大大疏解了公立医院资源紧缺的矛盾。

在浙江,当地充分借力城市优质医疗资源补基层短板,让优质医疗卫生资源流向基层,据统计,浙江省开展全科医生签约服务的基层医疗卫生机构达91%,规范签约人数达到655万人,试点地区2015年县域内就诊率同比上升3.09%、基层医疗卫生机构诊疗人次占比同比增加3.02%。

两地的医改经验,也启发了调研组的思路。在总结发言中,调研组提出,要探索建立向基层派驻全科医生的工作机制,进一步加强全科医生体系建设,为鼓励医务人员下基层,可以放开对医务人员的编制管理,并确保医务工作者薪酬待遇能够体现其自身劳动价值,公立医院应在这一工作中发挥主导作用。

此外,在与医护人员的沟通中了解到,“重医疗、轻预防、弱康复护理”的模式,是大多数人的思维模式。而这种模式在调研组看来,是难以应对人口快速老龄化、慢病迅速攀升的严峻挑战,因此,“防治康相结合”已成为应对老龄社会医疗卫生挑战的必然选择。不过,我国医疗卫生服务体系尚未有效发挥其在控制“慢病”井喷方面的组织带动作用、关键技术与人才支撑的核心作用。调研组指出,分级诊疗体系不健全、机制缺乏,大医院处于“战时状态”,医务人员超负荷工作,给医疗安全、医患沟通带来极大挑战;CDC系统慢病预防资源欠缺且与公立医院缺乏协调整合。这种“防治分离”的局面极不利于从源头上减少慢病发生率和减轻其所致的经济负担。为此,调研组建议,中小城镇应尽快推出医疗卫生规划,强化政府责任,组建慢病防控中心,让我国医疗卫生服务体系有效发挥其在控制“慢病”井喷方面的组织带动、关键技术与人才支撑的核心作用。

全面深化医药卫生体制改革是我国改革开放以来,经过广泛充分的社会协商,在中共中央、国务院坚强领导下,多部门参与的社会领域深刻变革。没有全民健康,就没有全面小康。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上,习近平总书记从实现民族复兴、增进人民福祉的高度,把人民健康放在优先发展的战略地位,深刻论述了推进健康中国建设的重大意义、工作方针和重点任务。在“十三五”规划中,推进健康中国建设成为重要的目标任务之一。随着医改已进入深水区,农工党也将集众智,继续为医改探路。

调研组成员名单

领队:

陈竺全国人大常委会副委员长、农工党中央主席成员:

何维全国政协常委、副秘书长,农工党中央专职副主席

焦红全国政协常委、国家食品药品监管总局副局长

桑福华中共中央统战部一局局长

曲凤宏全国政协委员、农工党中央秘书长兼组织部部长

梁万年国家卫计委体改司司长

蒋玮民政部社会救助司副司长

颜清辉人社部医疗保险司副司长

桂雄财政部社会保障司综合处副处长

杨关林中华中医药学会老年病分会心血管专业主任委员、辽宁省中医药大学校长

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