近日，四川省大竹县政协的袁启东先生致信本刊询问糖尿病患者如何科学服用二甲双胍，原因是本刊在不同时间曾刊登过不同专家对于二甲双胍的使用观点，比如《二甲双胍未必伤胃》一文中提到“二甲双胍虽然主要通过肾脏排泄，但它对肾脏本身并无损害，肾功能正常的患者完全可以放心服用”；《合理化用药——糖尿病人科学治疗的关键》一文中建议消瘦型2型糖尿病患者“立即停用损害肝肾功能及减轻体重的药物如二甲双胍”，以及《二甲双胍:降糖之外还能护心》。由于观点不尽相同，让患者感到无所适从。为此，记者分别采访了全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙和北京大学第三医院血管医学研究所张幼怡，对二甲双胍的使用进行梳理。
二甲双胍是双胍类降糖药，1957年首次在法国获准作为降糖药用于临床。目前已成为治疗2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)的一线药物。据全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授估计，临床上有七成到八成的糖尿病患者都用过二甲双胍，可究竟如何用好这个老药，既存在争议，也有不少误区。
消瘦型2型糖尿病患者
忌用二甲双胍
二甲双胍的通用名叫盐酸二甲双胍片。在其使用说明书上明确标明:本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病患者，特别是肥胖的2型糖尿病。
王执礼进一步解释说:二甲双胍比较适合有胰岛素抵抗(胰岛素不能正常降低血糖)的体重超重或者肥胖的2型糖尿病患者。正常的身体质量指数(BMI)男性在21～25之间，女性在20～24之间。一般来讲，超过正常BMI10％以上的2型糖尿病患者比较适合使用二甲双胍。
王执礼介绍，二甲双胍的适应症可以从它的作用机理上得到解释。二甲双胍可以影响人体对食物热量的摄取，使食物中大部分的葡萄糖不被人体吸收，同时抑制肝糖原合成，增加周围组织对葡萄糖的利用、氧化、转运。该药在降血糖的同时还可以降低体重。
“正因为如此，二甲双胍不适合消瘦型的糖尿病患者，体重减轻的病人长期服用二甲双胍体重会越来越低。”王执礼指出，消瘦，说明身体处于代谢负平衡状态，应该马上停用二甲双胍和磺脲类降糖药，改用胰岛素，否则会产生“鞭打疲马”的效果，从而加重病情。
对于二甲双胍的适应症，北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙教授的看法和王执礼很相似。她说，对于刚刚确诊的2型糖尿病患者，如果血糖不是很高，可以单独使用二甲双胍；如果血糖较高，可以考虑与胰岛素联用，增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，以避免低血糖的发生；也可以和磺脲类口服降糖药合用，起到协同作用。在用量上，比较胖、比较高大的患者应在2000mg/日以上，体型较小的患者也要在1000mg/日以上，否则无效。
肝肾功能不全者慎用二甲双胍
对于二甲双胍是否损害肝肾功能，王执礼认为，糖尿病患者应该慎用每一种口服降糖药，因为长期用药有可能增加损伤肝肾功能的可能性，尤其是体重减轻的病人，长期使用不但很难起到预期效果，反而可造成肝肾功能的损害。
“只有在患者有明显胰岛素抵抗、体重超重，并且无任何肝肾损伤和不良反应时我才考虑用二甲双胍；如果使用，应和胰岛素联用，以保护肝、肾细胞，避免潜在的肝肾功能损害的发生。”王执礼还强调，胰岛功能很差的患者使用口服降糖药效果较差或者无效。这类患者应尽早使用胰岛素，将血糖控制在理想水平，防止长期的高血糖毒性对身体的其他脏器造成损伤，引发并发症。
郭晓蕙则认为，二甲双胍不具有肝肾毒性，对肝肾本身并无损害，肝肾功能正常的患者可以放心服用。
虽然对二甲双胍是否损害肝肾功能的看法有差异，不过因为二甲双胍主要通过肝脏代谢、肾脏排泄，郭晓蕙和王执礼均表示，肝肾功能不全者要慎用。
郭晓蕙说，急性黄疸型肝炎患者、转氨酶高于上限2倍以上的脂肪肝患者、肾功能不好的人慎用二甲双胍。转氨酶高于上限2倍以下的脂肪肝患者可以使用二甲双胍，但要注意随访，因为有些患者会损伤肝细胞，增加肝脏负担，致使乳酸水平增高，从而增加乳酸中毒的风险。
在王执礼看来，既往有肝肾疾病或肝肾损伤的糖尿病患者都应慎用二甲双胍。“高血糖容易损伤肝脏和肾小球的基底膜，致使患者很容易出现脂肪肝和糖尿病并发症，这就要求二甲双胍的使用者平时要高度重视肝肾功能的检查。”
胃肠道不适
是最常见不良反应
王执礼和郭晓蕙两位专家均表示，恶心、呕吐、胃胀、腹泻等胃肠道不适是患者初期使用二甲双胍最常见的不良反应。
郭晓蕙建议有严重胃肠道疾病的患者最好不用二甲双胍。不过她表示，大部分患者使用一段时间后胃肠道不适会自行消失；如果反应比较严重，持续不退，就要停药，改用其他药物。
王执礼的看法也是如此。为了减轻对胃肠道的刺激，他建议患者在餐后服用二甲双胍，而且最好服用二甲双胍缓释片。对于有严重胃肠道不适的患者应改用胰岛素，或者根据患者病情使用其他口服降糖药，如诺和龙、糖适平等。
“保心说”
还停留在动物试验阶段
二甲双胍可以抑制心肌肥厚，是北京大学第三医院血管医学研究所张幼怡教授领衔完成的一项基础研究结果，该成果发表在7月出版的《中国药理学报》上。张幼怡表示，此次研究使用的是动物模型，能不能推广到人还需要进一步研究；另外，动物模型并没有患糖尿病，所以能否对糖尿病患者的心肌起到保护作用同样不清楚。
“我们研究的目的是希望扩大二甲双胍这个老药的临床使用指征，但仍有很多问题待解。”张幼怡强调。
二甲双胍究竟能否对糖尿病患者的心血管起到保护作用呢？张幼怡和郭晓蕙都提到了英国的一个多中心大规模临床前瞻性研究结果:研究人员单独给予糖尿病患者二甲双胍治疗，与磺脲类药物、胰岛素等传统降糖药物相比，糖尿病患者的心血管事件的发生率有明显下降。
“但这并不意味着二甲双胍对于已经患有心血管疾病的糖尿病患者有什么作用，相反，对于有严重心律失常、呼吸衰竭等心肺疾病以及缺氧的糖尿病患者最好不用二甲双胍。”郭晓蕙说。
任何药物在治疗疾病的同时，又会因为其本身的药理作用、化学作用而产生一定的毒副作用。至于究竟如何选用二甲双胍，王执礼表示无需如此纠结，要针对患者具体病情，并在专业医师的指导下，根据药典和药品说明书的规定使用，切忌千人一方、千篇一律。
