全国政协十二届三次会议第1896号提案
案 由：关于厘清养老和医疗边界，防控医养结合医保基金风险的提案
主 办：人力资源社会保障部
会 办：卫生计生委 保监会 民政部 财政部
提案形式：个人提案
第一提案人：姚 克
内 容：
医养结合，是提升老年人晚年生活和生命质量，实现老有所养、病有所医的重要举措，更是发展老年健康服务业的重要任务。养老和医疗的边界不清，缺乏相应评估机制，导致医养结合机构、养老机构内设医务室（所）打医保“擦边球”，巧借名目“吃医保”现象大量出现，医养结合机构违规检查、化验、用药等诊疗行为一般高出公立医疗机构，甚至民营医疗机构。据浙江省级医保管理部门掌握的数据，公立医院因扣款被追回的比例平均在1%以下，民营医疗机构平均比例在1.5%左右，而医养结合机构平均比例却比民营医院还要高出0.5个百分点，有的高达2.5%。当前，商业护理保险起步晚，总体规模偏小，大多仅限于给付一定数额的保险金作为护理费，远远满足不了老龄化、高龄化、失能化、失智化的社会化护理照料需求。随着养医结合的深入推进，基本医疗保险基金审核监管难度将不断加大，医保基金运行将也难以为继。为此建议：
一、厘清养老和医疗边界，加快建立评估机制，避免“救命钱”被侵蚀
建立在“以收定支，收支平衡，略有结余”原则基础上的医保基金，主要用来治病救命，而不是养老。建议：加快厘清养老和医疗边界。建议卫计、民政、人力社保等部门，当务之急要厘清养老和医疗边界，组织专家研究甄别老年医疗护理和养老照护服务项目，科学厘清两者边界，发挥医保基金“保基本、兜底线”的作用。推行医疗和养老评估机制，建议由人力社保部门牵头组建相关专业医生组成评估专家库，对服务对象基本信息、疾病诊断、医嘱用药、医师建议进行审核，借助医院信息化系统，依据单病种付费、总额预付等支付方式，要加大对超出该病种平均住院日的老年患者进行评估，出具意见书。对拒不出院继续“押床”或同一病种反复出院入院（假出院）患者，医保基金可拒绝支付。加大对老年康复护理服务的项目管控，探索总额控制的“打包+单病种付费”支付制度。完善医保诚信监控机制，建立健全医保定点医养结合机构诚信污点档案，一旦发现骗保，不仅要追回扣款，更要加大处罚力度，增加违法成本，直至失去医保定点资质，避免“救命钱”被侵蚀。
二、改革老年医疗保障筹资机制，扩大医保筹资渠道，防止人口老龄化带给医保的隐性风险加剧
防控医养结合的医保风险，必须改革老年医疗保障筹资机制，实现保障基金注入多元化，加强医保基金监管，防控医养结合的医保基金风险。建议：扩大老年医疗保险来源。财政要加大对退休参保人员医疗保险资金投入，建立起与人口老龄化相适应的基本医疗保险筹资增长机制。调整退休人员不缴费政策，设定过渡期要求参保单位和退休个人缴纳一定比例的医疗保险费，缓解退休人员基金筹集压力过度转嫁在职人员的运行风险。扩大医疗保险基金筹资渠道。建议将国有股减持所形成的社保基金按一定比例划拨给医保基金；统筹福利彩票公益金提取一定比例用于老年人医疗保障事业；发行医疗保险债券等，弥补退休人员医疗保险费没有积累的缺口。引入商业保险参与老年人长期医疗护理保险基金管理。发挥商业保险精算管理和风险管控优势，引入商业保险参与老年人长期医疗护理保险基金管控。借鉴国外先进经验，允许商业保险资金投向老年护理院等不动产项目和护理产业领域，提供多层次、多样化的护理服务，进一步满足多样化的商业护理保障需求。
三、加强顶层设计，试行老年长期医疗护理保险，加快推进康复养老护理一体化
2012年，青岛率先实施长期医疗护理保险制度，对参保人入住医疗护理机构或居家接受长期医护照料给予相应的补偿，实行每床日定额包干制，普通60元、二级医院专护170元、三级医院专护200元，主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹集，用人单位和个人不需另行缴费，财政根据基金使用情况给予补助。启动资金1亿元，每年从福彩公益金中划拨2000万元到护理保险基金，实行专款专用。此外，上海试行高龄老人居家护理费用医保支付，多地正积极探索“老年护理保险”。
建议加强顶层设计，总结青岛经验，借鉴日、德、美等国做法，加快研究建立“老年长期护理保险”，将老年护理从老年医疗保险中剥离，形成个人、政府和保险公司参与的护理风险分担机制，打通康复养老护理衔接通道，加快推进康复养老护理一体化，解除老年人及其家庭的后顾之忧，努力提升老年人的晚年生活质量。
