提案者：九三学社中央
提案提出，党中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，医保、医药、医疗三医联动已成为"十二五"期间深化医改的基本策略。医药卫生体制改革中存在的主要问题有：一是推进公立医院改革阻力重重。医保、医药和医疗在医改前分别由不同部门管理，随着医改的深入，推动公立医院改革涉及各方利益格局的重大调整，遇到的阻力越来越大。二是国家财政投入不足，投入补偿机制尚未建立。国家财政在农村卫生服务体系建设、基层医疗卫生机构正常运转、村医补助、公共卫生项目，以及即将全面铺开的县级公立医院改革等方面投入不足，势必会影响医改纵深发展。三是基层医疗机构人员积极性未能有效调动起来。四是农村医疗服务三级网络作用有所弱化，功能难以充分发挥。五是农村卫生人才匮乏，卫生队伍素质和能力亟待提高。基层医疗卫生服务体系专业人才匮乏，补偿机制、激励机制尚未建立，三级服务网络作用未能发挥，乡镇卫生院人才"引不来、留不住"的现象普遍存在。
提案建议：(一)政府对口投入制度化，完善三级医疗分工协作机制。1、健全多渠道补偿政策。把公立医院对口支援、分工协作支出纳入财政补偿范围。2、完善医保政策。充分发挥医保付费方式的机制效应，调动医疗机构和医务人员积极性，提高基层就诊医保报销比例。3、改进药物使用管理机制。(二)明确各级各类医疗机构功能定位，加大对村卫生所的支持力度。建立公立医院与基层医疗卫生服务机构之间的资源纵向流动机制，构建上下联动、分工协作、分级诊疗格局。保证村卫生所房屋建筑面积，预防保健室、诊察室、治疗室和药房等分开。(三)多措并举调动医务人员参与改革的积极性，稳定乡村医生队伍。1、完善绩效考核制度，调动人员积极性。建立健全考核奖惩机制，把分工协作情况和取得成效，作为公立医院绩效考核、领导班子考核、医院复核评价与评审的重要内容。 2、完善编制管理。合理确定医院人员编制，重点解决好护士不足和支援城乡基层医师编制的问题，通过考试录用把乡村医生纳入卫生事业编制，真正实现乡村卫生管理一体化。3、积极推动建立乡村医生养老保险制度。4、加快基层医护人才培养。采取多种形式加强乡村医生岗位培训和医学教育，鼓励乡村医生向执业助理医师转化。(四)建立基层首诊制和双向转诊制，推进乡村卫生一体化管理。 1、建立畅通对口协作服务渠道，推动医疗重心下移。2、共同推进"双向转诊"。社区卫生服务机构至少与一所大型医院、乡镇卫生院与所在县人民医院建立双向转诊关系，实行风险责任共担，制定服务流程和实施方案，确保转诊渠道通畅。 3、建议加大对中医药的政策扶持。提高基层中医医院和综合医院中医科床位补助标准，理顺中医药服务价格，在城镇医保中，对治疗效果好，收费低的中院，应提高报销比例。(五)加快建设区域卫生信息化平台。1、逐步建立三级卫生信息平台，实现全市范围内卫生信息互联互通和资源共享。2、建立基层医疗卫生服务管理网络。建设以全市城乡居民电子健康档案为基础的区域社区公共卫生服务和基本医疗服务管理信息网络平台。 3、构建市、县、乡(社区)基本药物监测网络系统，完善基本药物采购、配送、使用、价格和报销信息管理，加强基本药物制度绩效评估。
国家卫计委经商中央编办、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药局答复：
一、关于政府投入制度化
(一)关于健全多渠道补偿政策。2011年，国务院办公厅印发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(国办发〔2011〕31号，以下简称《指导意见》)明确了乡村医生的三个补偿渠道。第一，对乡村医生承担的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。2013年，进一步明确将40%左右的公共卫生任务交由乡村医生承担，并根据考核结果拨付相应的公共卫生服务经费。第二，对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付。第三，政府对实行基本药物制度的村卫生室，采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。
(二)关于完善医保政策。2012年，我国参加新农合人口已达8.05亿，参合率达到98.3%，实际人均筹资水平达到了308元，医疗费用政策范围内报销比例达到75%左右，有效缓解了参合农民的看病就医负担。为促进患者合理分流，新农合住院报销比例从省级医院到乡镇卫生院逐步提高，引导患者小病在基层就诊。
(三)关于药品使用机制。截至2013年3月底，所有政府办乡镇卫生院和78.5%的村卫生室均配备使用国家基本药物并实行零差率销售。随着公立医院改革、取消药品加成政策的不断推进，二级以上医疗机构将逐步全面配备、优先使用基本药物，通过规范处方行为，促进合理用药，增加基本药物的使用数量和销售金额，同时提高基本药物报销比例，由患者自己支付的药品费用将进一步减少，有望进一步缓解群众看病就医负担。
二、关于村卫生室建设
2004年-2008年，国家组织实施了《农村卫生服务体系建设与发展规划》，截至2008年底，中央已安排专项资金169亿元，建设县级卫生机构2613个，乡镇卫生院2.9万所，村卫生室8823个。深化医改以来，中央财政投入115亿元支持12899所乡镇卫生院改扩建，投入10亿元支持边远地区2.5万所村卫生室基本建设，并为中西部乡、村两级医疗卫生机构购买添置诊疗设备。2013年，《完善基层医疗卫生服务体系建设方案》(发改社会〔2013〕423)明确，计划用5年的时间，支持10万所左右村卫生室业务用房建设，推动完善农村医疗卫生服务网络。
三、关于调动医务人员参与医改积极性
(一)关于绩效考核制度。2013年，国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号，以下简称《意见》)明确指出，基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发，在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬。
(二)关于编制管理。根据中央编办等3部门联合印发的《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》(中央编办发〔2011〕28号)，原则上，乡镇卫生院人员编制按照服务人口1‰左右的比例核定，其中专业技术人员所占编制不得低于编制总额的90%，其中公共卫生人员所占编制不得低于专业技术人员编制数的25%。在核定的编制内首先要保证全科医师的配备。目前，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均制定出台了《乡镇卫生院机构编制标准》。
(三)关于乡村医生养老。《指导意见》明确规定，各地要结合新农保制度的推进，积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。各地政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题，具体办法由当地政府结合实际制定。
(四)关于加强基层人才培养。《意见》要求加大对农村医务人员的继续教育，制定乡村医生培养规划，建立在村卫生室执业的乡村医生定期免费培训制度，鼓励采取本地人员定向培养等方式充实、优化乡村医生队伍，新进乡村医生应当具备执业助理医师或以上资格，力争到2020年乡村医生总体具备执业助理医师或以上资格。2004年-2012年，中央财政投入6.85亿元，面向中西部地区乡村医生免费开展了急诊急救、传染病、中医药、内儿科、妇产科、公共卫生和合理用药等知识培训，共计培训399.8万人次。
四、关于建立基层首诊和双向转诊制度
(一)关于乡村卫生服务一体化管理。2010年印发的《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》(卫办农卫发〔2010〕48号)，明确了乡村卫生服务一体化的主要内容，即在县域范围内，统筹规划机构设置，加强人员的准入与管理。乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，从人员、业务、药械、财务和绩效考核等方面加强对村卫生室的管理。
(二)关于基层首诊和双向转诊。引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。在社区建立分级诊疗和双向转诊的基础上，2012年，组织专家研究在乡村医疗卫生机构实行首诊负责制试点，拟通过提高农村医疗卫生服务能力，引导居民到基层就医，逐步建立分级诊疗、双向转诊的医疗卫生新格局。
(三)关于加大对中医药政策扶持。2013年，国家卫生计生委等5部门联合印发《关于在县级公立医院综合改革试点工作中充分发挥中医药特殊优势的通知》(卫计生发〔2013〕21号)要求，鼓励使用中药饮片、调整中医医疗服务项目和价格、在医保中鼓励使用中医药、落实和完善政府对中医医院投入倾斜政策等方式改革中医药补偿机制。目前，各地正在贯彻落实。
五、加快建设区域卫生信息化平台
2011年-2012年，中央财政投入43.29亿元用于基层医疗卫生机构管理信息系统建设，主要有两项建设任务。一是在31个省(区、市)和新疆生产建设兵团建设基本药物集中采购使用系统。二是在全国29个省份以省(区、市)为单位统一开发基层医疗卫生机构管理信息系统，支持数据中心建设，为基层医疗卫生机构配置计算机、网络设备、外部设备等应用终端系统。系统覆盖所有政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)，应用软件要求涵盖城乡居民健康管理、基本医疗、公共卫生、绩效考核等基本功能。
